Cuadro papular de leishmaniosis: un caso clínico

Autor:  Dra. Carmen Lorente, DVM, PhD, DipECVD

Anamnesis

Hass es un perro mestizo de 18meses de edad y 42 kg. Desde hace 6 meses, presenta una erupción en patas y orejas. Le han tratado con corticoides con leve mejoría durante los tratamientos pero sin resolución completa. Actualmente lleva un mes sin medicación y el cuadro se está extendiendo.  El animal está contento y activo. Hace 15 días recibió una inyección de Ivermectina. No recibe protección ectoparasitaria de forma regular. Vive en un chalet con otros dos perros sin lesiones.

Examen dermatológico 

A la exploración dermatológica presenta una extensa reacción papular con marcado eritema de todas las extremidades, más intenso en las zonas distales al codo y en  espacios interalmohadillares e interdigitales. Las extremidades se aprecian levemente edematizadas y presentan también alopecia parcial, y focos exudativos con costra.

En abdomen e interior de pabellones auriculares muestra una erupción micropapular eritematosa difusa.

No existe prurito, ni dolor a la palpación de las áreas lesionadas y no se observa reflejo de prurito al frotamiento de las lesiones, ni del tronco (reflejo troncopodal negativo)

Los nódulos linfáticos poplíteos se aprecian ligeramente infartados, pero no hay linfadenopatía destacable. 

Patrón dermatológico

Se define el patrón dermatológicos como dermatitis papular eritematosa que afecta extremidades, abdomen y pabellones auriculares, acompañada de alopecia en extremidades, en ausencia de prurito.

Diagnósticos diferenciales

Los diagnósticos diferenciales planteados en base al cuadro dermatológico fueron eritema multiforme, dermatitis de contacto, leishmaniosis, borreliosis, ehrlichiosis, filariosis, linfedema, foliculitis mural mucinótica eosinofílica y demodicosis. 

Pruebas diagnósticas

Se realizó una tricografía sin observarse presencia de elementos parasitarios, ni fúngicos, ni lesiones compatibles con infección fúngica. El índice anagén y telogén era 1/1. Ausencia de fracturas pilares. 

La citología cutánea superficial no mostró hallazgos remarcables.

Se tomaron cuatro muestras de piel con punch de 8mm para biopsia. El estudio histopatológico reveló la existencia de una dermatitis mononuclear de nodular a difusa con presencia de amastigotes de leishmania en el interior de los macrófagos. 

Un perfil de leishmania completo demostró normalidad en valores hematológicos y bioquímicos, salvo alteraciones en la electroforesis de proteínas con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. El cociente A/G se encontraba en 0,30 (tabla 1). El título de anticuerpos frente a leishmania por IFI fue de 1/3200.

Un test rápido frente a Borrelia sp., Ehrlichia sp., Filaria sp. y Anaplasma sp. resultó negativo para las 4 enfermedades. 

Diagnóstico 

Leishmaniosis.

Tratamiento

Se inició tratamiento con 600mg de Alopurinol cada 12h y Glucantime® (Antimoniato de Meglumine) SC - 14ml cada 24h durante 4 semanas. 

Evolución

A la finalización del tratamiento con Glucantime® (día 28), el cuadro dermatológico había remitido. A los 60 días del inicio del tratamiento, la electroforesis de proteínas mostró normalización de todos los valores. El tratamiento con Alopurinol se mantuvo hasta 4 meses, en esa fecha el proteinograma se mantenía en valores de normalidad y el título de anticuerpos de leishmania se había reducido a la mitad. Controles posteriores no mostraron alteraciones analíticas y cuatro años más tarde el animal no ha sufrido ninguna recaída posterior, llegando a negativizar el título de anticuerpos.

Discusión

La Leishmaniosis es una enfermedad zoonótica, éndemica en países mediterráneos. Siendo Leishmania infantum  la responsable de prácticamente todos los casos de Leishmaniosis en Europa. Phlebotomus spp. es el insecto vector, que inocula el promastigote flagelado, forma infectiva del parásito. Una vez en la piel el promastigote pierde el flagelo y se transforma en amastigote.

El desarrollo de la enfermedad depende de la respuesta inmunitaria del individuo. Una respuesta de tipo celular o Th1, sería protectora y controlaría al parásito en la puerta de entrada, mientras que una excesiva producción de anticuerpos en ausencia de respuesta celular induce el desarrollo de la enfermedad. 

Hass presentaba un cuadro cutáneo papular no habitual en leishmaniosis en ausencia de signos sistémicos de enfermedad. La presencia de amastigotes de leishmania en el examen histopatológico de las muestras de piel es diagnóstico de la infección e indica la participación directa del parásito en la reacción inflamatoria causante del cuadro dermatológico. La afección sistémica debe ser siempre evaluada por pruebas sanguíneas complementarias: hematología, bioquímica sanguínea, serología de leishmania y electroforesis de proteínas. 

La dermatitis papular se ha descrito como cuadro cutáneo benigno de leishmaniosis en animales con una buena respuesta de tipo celular, generalmente asociado a titulaciones bajas de anticuerpos, ausencia de alteraciones en la electroforesis de proteínas y buena respuesta al tratamiento. Probablemente en este caso, el no diagnostico temprano del proceso y los sucesivos tratamientos con glucocorticoides favorecieron la diseminación del parásito y una desviación hacia una respuesta inmunitaria de tipo humoral con producción de anticuerpos y alteración del proteinograma, aunque en el momento del diagnóstico no se detectaron otros signos generales de enfermedad.

Es importante definir el estadio clínico de la enfermedad para emitir el pronóstico e instaurar el tratamiento más adecuado. Se describen 4 estadios: leve, moderado, grave y muy grave en función del cuadro clínico y los hallazgos clínicopatológicos. En nuestro caso la presencia de lesiones cutáneas, alteraciones clinicopatológicas con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia y la presencia de un título elevado de anticuerpos anti-leishmania, clasifica la enfermedad en el estadio II o moderado. El tratamiento se adecuó a las indicaciones de la Guia Leishvet y de la ESCAPP que establece el empleo de Alopurinol (10mg/kg cada 12h PO) + Glucantime® (100mg/kg cada 24h durante 4 semanas). 

La respuesta al tratamiento fue muy buena con resolución completa de las lesiones y normalización del proteinograma. Cuatro años más tarde se mantiene sano y el título de lesihmania ha negativizado 

	Día 0		2 meses		4 meses		Valores de referencia
Proteínas totales	7,93g/dl		7,72g/dl		8,19  g/dl		5,6 -8 g/dl
Albúmina	22,9 %	1,82g/dl	42,2 %	3,26 g/dl	51,8 %	4,24g/dl	44-65%	2,7-4,6g/dl
Alfa-1-globulinas	0,6 %	0,05g/dl	2,6 %	0,20 g/dl	3,2 %	0.26g/dl	1,1-6,3%	0,2-0,5g/dl
Alfa-2 globulinas	6,3 %	0,50g/dl	15,5 %	1,20 g/dl	15,5 %	1.2g/dl	1,2-17,6%	0,3-1,1g/dl
Beta globulinas	30,2 %	2,39g/dl	26,2 %	2,02 g/dl	21,1 %	1.73g/dl	9,3-34,5%	1,3-2,7g/dl
Gamma globulinas	40 %	3,17g/dl	13.5 %	1.04 g/dl	8,4 %	0.69	2,6-15,1%	0,5-1,2g/dl
Cociente alb/glob	0,3		0,73		1,07		0,72 -1,90
IFI Leishmania	1/3200				1/1800		<1 font="">

Lecturas recomendadas

• Lombardo G, Pennisi MG, Lupo T, Chicharro C, Solano-Gallego L. Papular dermatitis due to Leishmania infantum infection in seventeen dogs: diagnostic features, extent of the infection and treatment outcome. Parasit Vectors. 2014 Mar 24;7:120
• Manna L, Corso R, Galiero G, Cerrone A, Muzj P, Gravino AE. Long-term follow-up of dogs with leishmaniosis treated with meglumine antimoniate plus allopurinol versus miltefosine plus allopurinol. Parasit Vectors. 2015 May 28;8:289. Libre
• Ordeix L, Solano-Gallego L, Fondevila D, Ferrer L, Fondati A. Papular dermatitis due to Leishmania spp. infection in dogs with parasite-specific cellular immune responses. Vet Dermatol. 2005 Jun;16(3):187-91.
• Pennisi MG, Cardoso L, Baneth G, Bourdeau P, Koutinas A, Miró G, Oliva G, Solano-Gallego L. LeishVet update and recommendations on feline leishmaniosis. Parasit Vectors. 2015 Jun 4;8:302. Libre
• Solano-Gallego, Miró, Koutinas, Cardoso, Pennisi, Ferrer, Bourdeau, Oliva y Baneth. LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & Vectors 2011, 4:86

La Especialización en Medicina Veterinaria es una realidad

El mundo se sorprende todavía cuando oyen hablar de especialización en medicina veterinaria.

Pero, ¿existen dermatólogos veterinarios? es una pregunta recurrente cuando explico a lo que me dedico.

Esta extendida sorpresa, no sólo se presenta entre la población que no tiene mascota, sino también entre gran parte de la población que han puesto un animal en su vida. Muchos de nuestros clientes acuden a nuestro Centro ADERVET Dermatología Veterinaria con gran desesperación y un largo camino de frustración por la enfermedad cutánea de su animal y cuando nos encuentran la pregunta es recurrente ¿Por qué nadie me dijo que existíais y que realmente hay dermatólogos veterinarios?

Explicaré de forma sencilla como la especialización es una realidad en veterinaria y la importancia de colaboración entre el veterinario "de cabecera" que toda mascota necesita y el veterinario especialista al cual se debe acudir, como en el caso de la medicina humana, cuando exista un problema específico de la especialidad clínica  correspondiente.

La medicina veterinaria no es sencilla y es necesario dedicar muchas horas tanto a formación como en experiencia. Los veterinarios clínicos amamos nuestra profesión y buscamos siempre lo mejor para nuestros pacientes. La medicina comienza con una buena prevención y con el asesoramiento al propietario sobre las necesidades del animal para conservar su salud y evitar su deterioro. A esta misión se dedica el veterinario generalista (VG) o "de cabecera", y es muy importante que cada animal y su propietario tengan un veterinario al que consultar regularmente. Cuando el animal presenta signos de enfermedad se debe acudir inmediatamente a su veterinario y el se encargará de la exploración del animal y de planificar las pruebas necesarias para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El veterinario de cabecera orienta el problema y en la mayoría de los casos diagnostica y trata con éxito la enfermedad del animal, pero cuando el problema presenta una cierta seriedad, no se llega al diagnóstico temprano, la enfermedad se cronifica o se agrava debe siempre remitirlo al especialista correspondiente.

Los especialistas son veterinarios que se dedican a una sola rama de la medicina y dedican todo su trabajo, tiempo y formación a esa rama de la medicina. Y deben tener un título que acredite su categoría de especialista. Para poder ser reconocido como especialista se debe realizar una formación intensiva en la especialidad similar al MIR en medicina y pasar un duro examen de conocimiento y aptitud.  En Europa los especialistas se definen como  EBVS^® European Specialist in Veterinary ..., en nuestro caso  EBVS^® European Specialist in Veterinary Dermatology. 

El EBVS (European Board of Veterinary Specialization) es el organismo que regula y aglutina cada uno de los colegios de especialización en Medicina Veterinaria. En Dermatología, por ejemplo, es el European College of Veterinary Dermatology (ECVD) es el encargado de supervisar los programas de residencia, de la formación del especialista y de que este cumpla todos los requisitos de formación y adquiera los conocimientos necesarios para poder llegar a ser considerado especialista, otorgándose en ese caso el grado de Diplomado en Dermatología en Veterinaria por el ECVD. Todos estos requisitos están reglados por el órgano superior EBVS para todos los colegios con una homogeneización de los requerimientos en las diferentes especialidades. Esta organización es similar en todos los continentes, siendo el patrón modelo la de Estados Unidos. Tanto los Diplomados europeos como los Diplomados americanos  en una especialidad son reconocidos internacionalmente como especialistas. Y la especialización no acaba ahí, cada 5 años hay que comunicar a los respectivos colegios todas las actividades clínicas, formativas e investigadoras que ha realizado el especialista para poder seguir conservando dicha categoría de especialista. 

Pero el número de especialistas en cada especialidad no es todavía muy elevado, por ejemplo en dermatología hay unos 120 especialistas en toda Europa, siendo de ellos 6 españoles. 

Pero existen mas veterinarios que también tienen un mayor interés por la dermatología y una mayor formación en este campo que el veterinario generalista y que podríamos definir como "expertos".

En ADERVET somos Especialistas en Dermatología Veterinaria  EBVS^® European Specialist in Veterinary Dermatology. Y ofrecemos nuestros servicios de especialidad en colaboración con el veterinario generalista en pro de la salud de los animales y de la calidad de la medicina veterinaria. 

Juntos formamos un buen equipo

Confía en tu veterinario

IV Jornada Científico- Social ADERVET

El jueves 12 de noviembre tuvo lugar la IV Jornada Científico-Social ADERVET “Practicando en Dermatología Clínica”

La Jornada organizada por el Centro de Dermatología Veterinaria ADERVET contó con la colaboración de Royal Canin, Zoetis y Alergovet. 

La primera charla “Enfermedades víricas en dermatología” corrió a cargo de la Dra. Patricia Tapia, residente del ECVD y repasó todas las enfermedades víricas que pueden cursar con cuadros cutáneos tanto en perros como en gatos. 

La Dra. Lorente, impartió las dos siguientes ponencias “Presentación, diagnóstico y tratamiento de dermatopatías isquémicas a través de casos clínicos” y “Presentaciones cutáneas atípicas de leishmaniosis” ambas ilustradas con numerosos casos clínicos.

Tras la pausa café, “Enfermedades cutáneas ¿qué dieta elegir?” las dietas más adecuadas según el proceso dermatológico que padece el animal fueron presentadas por la Dra Beatriz Garrido.

Tras la comida en la cafetería de la Facultad con un esplédido y soleado día se continuó con el programa. 

La “Citología de nodulos y tumores cutáneos” ya no tiene misterios para quienes asistieron a la ponencia del Dr. Kurt Sick, patólogo y director del laboratorio de salud animal de Carintia (Austria). La charla fue presentada en inglés, pero las diapositivas de texto en español y la gran cantidad de imágenes facilitó su comprensión a todos los asistentes, siendo necesaria la traducción simultánea en escasos momentos. 

La jornada terminó con la presentación de casos clínicos por las Doctoras Tapia y Lorente tras una pausa café. 

Agradecer a Rafa y Jaime la atención que prestaron a todos los asistentes durante las pausas café en las que se pudo degustar pastelería variada acompañada de café, infusiones, zumos y refrescos. Yoda y Golfo compartían con los participantes esos momentos para las relaciones e intercambio de información entre compañeros, o de reencuentro de amigos y conocidos. 

Desde aquí ADERVET agradece su presencia a todos los participantes (veterinarios y estudiantes), a los ponentes y a las empresas que colaboraron a que este IV encuentro con la Dermatología pudiese ser posible. Gracias a todos

DERMATOLOGÍA VETERINARIA: LAS PULGAS - ¿UN ENEMIGO INVISIBLE EN EL ANIMAL ALÉRGICO?

Las pulgas son pequeños insectos sin alas y de cuerpo comprimido que se alimentan de la sangre de sus hospedadores. En su vida adulta son parásitos permanentes (necesitan vivir sobre un animal), pero sus formas inmaduras: huevos, larvas y pupas viven en el medio ambiente. Las pulgas son un serio problema tanto de salud animal como humana, ya además de producir parasitaciones, pueden transmitir numerosas enfermedades. Y su saliva contiene diferentes sustancias capaces de provocar irritación o desencadenar reacciones alérgicas. La dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas (DAPP) es la enfermedad alérgica más frecuente a nivel mundial, sin embargo no todos los animales infestados por pulgas desarrollan alergia a su picadura.

¿Cómo se infesta un animal de pulgas?

Los animales contraen las pulgas generalmente del medio ambiente. En contra de la imagen popular de pulgas saltando de un animal a otro, estos pequeños pero peligrosos parásitos se adquieren del medio ambiente. Un animal en tránsito o mejor aún recostado en un ambiente contaminado es blanco perfecto de las pulgas. Una vez sobre el animal comienzan a alimentarse, ingiriendo sangre con su picadura al tiempo que inyectan saliva que puede producir reacciones alérgicas o transmitir agentes patógenos. Una vez alimentadas, las pulgas hembras ponen huevos que caen al suelo y de ellos saldrán larvas que tras pasar por diferentes estadios forman pupas, especie de capullitos donde la larva se transforma en pulga (metamorfosis) y esperará bien protegida hasta la llegada de su víctima. Esto que hemos descrito es el ciclo biológico de la pulga y aunque el principal peligro está en el medio ambiente, si conseguimos eliminar las pulgas en el animal antes de que pongan huevos evitaremos que el ciclo se perpetúe.

¿Todos los animales con pulgas tienen alergia?

NO. Cualquier animal es susceptible de infestarse si entra en contacto con un entorno infestado, pero no todos desarrollan alergia. El desarrollo de una alergia depende del sistema inmunológico del individuo. Cuando el cuerpo del animal se enfrentan a nuevas sustancias, como puede ser la saliva de la pulga, se desarrollan mecanismos por los que el cuerpo acepta o tolera dicha sustancia o por el contrario rechaza la misma y desencadena reacciones para atacarla, pudiendo desarrollarse alergia a la misma. Una vez desencadenada la alergia, cada picadura supone un nuevo impulso a ese proceso, pudiendo aparecer cuadros severos de picor.

¿Cómo se manifiesta la alergia?

El principal signo de alergia es la presencia de picor y el rascado del animal. Con el tiempo y a consecuencia del rascado aparecen nuevos signos o lesiones como alopecia (pérdida de pelo), descamación e incluso heridas por el rascado o mordisqueado En alergias muy crónicas, la piel sin pelo puede verse acartonada, negruzca e incluso pueden aparecer nódulos en la misma.

El picor en la DAPP se localiza en la zona de la grupa, base del rabo y abdomen principalmente, aunque puede extenderse a otras zonas.

¿Cómo podemos identificar que nuestro animal es alérgico a las pulgas?

En animales que no son alérgicos a las pulgas es muy fácil determinar que existe una infestación, ya que con una inspección de la zona caudal del tronco o del abdomen podremos encontrar estos pequeños animalillos corriendo sobre su piel. ¡Mucho cuidado! porque pueden saltar sobre nosotros y también picarnos e incluso podemos desarrollar alergia a su picadura.

Pero..... es difícil encontrar pulgas en un animal alérgico, ya que la terrible incomodidad que les provoca su picadura hace que estos se rasquen o mordisqueen de forma tan intensa que acaben con ellas y no podamos encontrarlas en la exploración. Como la infestación viene del medio ambiente, nuevas pulgas volverán a invadirle y seguirán generando el problema.

Suele ser muy difícil para el propietario creer que las pulgas que no ve sean la causa de todos los males del animal, pero la historia, los signos clínicos y la exploración del animal ayudarán al veterinario a considerar la DAPP como un posible origen del problema. Si no se han podido visualizar las pulgas, la aplicación de un efectivo tratamiento frente a las pulgas controlará el problema, aunque puede llevarnos meses cuando la infestación está en casa.

¿Cómo puede ser que mi perro o gato tenga pulgas? La higiene en mi casa es rigurosa

Está es una de las principales preocupaciones de los dueños ante un problema de pulgas en su mascota y no es para menos. Efectivamente por muy limpia que tengamos la casa o a nuestro animal, las pulgas pueden llegar a nuestro hogar. El perro o el gato puede adquirir las pulgas en algún paseo y llega a casa con ellas.... Ahora “sus pulgas” comienzan a alimentarse y en menos de 24h a poner huevos, estos caen al suelo y se acumulan sobre todo en las zonas donde pasa más tiempo, es decir, en sus lugares de descanso: su cama, el sofá preferido, el coche, en la alfombra a los pies de la cama de sus dueños.... Estos lugares serán el foco de nuevas pulgas que seguirán atacando a todos los animales de la casa e incluso a las personas.
Para hacerse una idea de la magnitud del problema es necesario saber que una única pulga es capaz de poner 2000 huevos a lo largo de su vida o lo que es lo mismo una sola pulga es capaz de perpetuar el problema durante mucho tiempo. Las formas inmaduras (huevos, larvas y pupas) son capaces de permanecer en el medio ambiente durante largos periodos de tiempo.

¿Cómo podemos evitar que nuestro animal tenga pulgas?

Hoy en día se disponen de eficaces antiparasitarios contra las pulgas que además son muy seguros tanto para animales como para el medio ambiente y para las personas. Otra de las características de los nuevos antiparasitarios es que una sola administración mantiene protegido al animal durante 4 semanas. Puede ser que la pulga no muera inmediatamente, pero es imprescindible que muera antes de poder poner huevos y contaminarnos la casa, con ello evitaremos que el ciclo biológico se complete y las reinfestaciones del animal. Es recomendable emplear estos productos de forma rutinaria para evitar las posibles infestaciones, pero estos tratamientos son imprescindibles en:

• animales con infestación declarada
• en animales alérgicos a la picadura de la pulga
• en animales con dermatitis atópica

Tu veterinario aconsejará el mejor plan de prevención para tu mejor amigo

OTITIS EN VERANO

Un día te levantas tan tranquilo y de pronto ves a tu perro rascándose efusivamente las orejas, frotándolas contra el suelo o  con la cabeza ladeada… ¿te suena? 

Y es que la otitis es una de las afecciones más comunes que se dan en nuestros peludos amigos, siendo más frecuentes en verano. 

Bien es cierto que, generalmente, los perros con orejas largas y péndulas o mal ventiladas son los que suelen padecerlas con mayor frecuencia ya que éstas no “respiran” bien haciendo que se conviertan en un caldo de cultivo idóneo para infecciones. 

Pero ¿por qué en verano es cuando más casos de otitis se dan en los perros? 

En verano solemos bañar más a nuestro perro, o llevarle a lugares donde puede darse baños para refrescarse. El calor y el exceso de humedad en los oídos convierten a éstos en un lugar perfecto para que se genere una infección. Además, el campo está lleno de espigas secas que pueden introducirse con facilidad en el oído interno. 

La inflamación e irritación primaria producidos por estos agentes predisponen a la proliferación y colonización de diferentes tipos de bacterias y hongos, que alcanzan el oído del perro, y provocan su infección y agravamiento del cuadro. De ahí que siempre debamos acudir al veterinario ya que, aunque nuestro perro sufra con frecuencia otitis, en función de la naturaleza del patógeno, el tratamiento puede variar. 

Las otitis pueden ser muy dolorosas, por lo que debemos actuar desde el primer síntoma, ya que de no hacerlo puede llegar a tener terribles consecuencias como la perforación del tímpano. 

Por eso, antes de tener que curar… Mejor prevenir: 

- Cada semana límpiale las orejas con un producto específico, sobre todo, poco después de un baño. De esta manera, aparte de mantenerlas limpias, tendrás un control sobre el estado de las mismas. 

- Si estás en el campo, vigila que no haya espigas enganchadas en las orejas.  Éstas, por su forma de pluma, pueden moverse a través del pelo del animal llegando a introducirse en el oído, y convirtiéndose así en una vía de infección. 

- Siempre que se bañe vuelve a aplicar el limpiador auricular, estos productos ayudan a secar el agua que haya podido entrar en el oído y evitará el desarrollo de infecciones asociadas a la humedad.