martes, 7 de julio de 2020

Cuadro papular de leishmaniosis: un caso clínico


Autor:  Dra. Carmen Lorente, DVM, PhD, DipECVD


Anamnesis
Hass es un perro mestizo de 18meses de edad y 42 kg. Desde hace 6 meses, presenta una erupción en patas y orejas. Le han tratado con corticoides con leve mejoría durante los tratamientos pero sin resolución completa. Actualmente lleva un mes sin medicación y el cuadro se está extendiendo.  El animal está contento y activo. Hace 15 días recibió una inyección de Ivermectina. No recibe protección ectoparasitaria de forma regular. Vive en un chalet con otros dos perros sin lesiones.

Examen dermatológico 
A la exploración dermatológica presenta una extensa reacción papular con marcado eritema de todas las extremidades, más intenso en las zonas distales al codo y en  espacios interalmohadillares e interdigitales. Las extremidades se aprecian levemente edematizadas y presentan también alopecia parcial, y focos exudativos con costra.
En abdomen e interior de pabellones auriculares muestra una erupción micropapular eritematosa difusa.
No existe prurito, ni dolor a la palpación de las áreas lesionadas y no se observa reflejo de prurito al frotamiento de las lesiones, ni del tronco (reflejo troncopodal negativo)
Los nódulos linfáticos poplíteos se aprecian ligeramente infartados, pero no hay linfadenopatía destacable. 


Patrón dermatológico
Se define el patrón dermatológicos como dermatitis papular eritematosa que afecta extremidades, abdomen y pabellones auriculares, acompañada de alopecia en extremidades, en ausencia de prurito.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales planteados en base al cuadro dermatológico fueron eritema multiforme, dermatitis de contacto, leishmaniosis, borreliosis, ehrlichiosis, filariosis, linfedema, foliculitis mural mucinótica eosinofílica y demodicosis. 

Pruebas diagnósticas
Se realizó una tricografía sin observarse presencia de elementos parasitarios, ni fúngicos, ni lesiones compatibles con infección fúngica. El índice anagén y telogén era 1/1. Ausencia de fracturas pilares. 
La citología cutánea superficial no mostró hallazgos remarcables.
Se tomaron cuatro muestras de piel con punch de 8mm para biopsia. El estudio histopatológico reveló la existencia de una dermatitis mononuclear de nodular a difusa con presencia de amastigotes de leishmania en el interior de los macrófagos. 

Un perfil de leishmania completo demostró normalidad en valores hematológicos y bioquímicos, salvo alteraciones en la electroforesis de proteínas con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. El cociente A/G se encontraba en 0,30 (tabla 1). El título de anticuerpos frente a leishmania por IFI fue de 1/3200.
Un test rápido frente a Borrelia sp., Ehrlichia sp., Filaria sp. y Anaplasma sp. resultó negativo para las 4 enfermedades. 

Diagnóstico 
Leishmaniosis.

Tratamiento
Se inició tratamiento con 600mg de Alopurinol cada 12h y Glucantime® (Antimoniato de Meglumine) SC - 14ml cada 24h durante 4 semanas. 

Evolución
A la finalización del tratamiento con Glucantime® (día 28), el cuadro dermatológico había remitido. A los 60 días del inicio del tratamiento, la electroforesis de proteínas mostró normalización de todos los valores. El tratamiento con Alopurinol se mantuvo hasta 4 meses, en esa fecha el proteinograma se mantenía en valores de normalidad y el título de anticuerpos de leishmania se había reducido a la mitad. Controles posteriores no mostraron alteraciones analíticas y cuatro años más tarde el animal no ha sufrido ninguna recaída posterior, llegando a negativizar el título de anticuerpos.

Discusión
La Leishmaniosis es una enfermedad zoonótica, éndemica en países mediterráneos. Siendo Leishmania infantum  la responsable de prácticamente todos los casos de Leishmaniosis en Europa. Phlebotomus spp. es el insecto vector, que inocula el promastigote flagelado, forma infectiva del parásito. Una vez en la piel el promastigote pierde el flagelo y se transforma en amastigote.
El desarrollo de la enfermedad depende de la respuesta inmunitaria del individuo. Una respuesta de tipo celular o Th1, sería protectora y controlaría al parásito en la puerta de entrada, mientras que una excesiva producción de anticuerpos en ausencia de respuesta celular induce el desarrollo de la enfermedad. 
Hass presentaba un cuadro cutáneo papular no habitual en leishmaniosis en ausencia de signos sistémicos de enfermedad. La presencia de amastigotes de leishmania en el examen histopatológico de las muestras de piel es diagnóstico de la infección e indica la participación directa del parásito en la reacción inflamatoria causante del cuadro dermatológico. La afección sistémica debe ser siempre evaluada por pruebas sanguíneas complementarias: hematología, bioquímica sanguínea, serología de leishmania y electroforesis de proteínas. 
La dermatitis papular se ha descrito como cuadro cutáneo benigno de leishmaniosis en animales con una buena respuesta de tipo celular, generalmente asociado a titulaciones bajas de anticuerpos, ausencia de alteraciones en la electroforesis de proteínas y buena respuesta al tratamiento. Probablemente en este caso, el no diagnostico temprano del proceso y los sucesivos tratamientos con glucocorticoides favorecieron la diseminación del parásito y una desviación hacia una respuesta inmunitaria de tipo humoral con producción de anticuerpos y alteración del proteinograma, aunque en el momento del diagnóstico no se detectaron otros signos generales de enfermedad.

Es importante definir el estadio clínico de la enfermedad para emitir el pronóstico e instaurar el tratamiento más adecuado. Se describen 4 estadios: leve, moderado, grave y muy grave en función del cuadro clínico y los hallazgos clínicopatológicos. En nuestro caso la presencia de lesiones cutáneas, alteraciones clinicopatológicas con hipoalbuminemia e hiperglobulinemia y la presencia de un título elevado de anticuerpos anti-leishmania, clasifica la enfermedad en el estadio II o moderado. El tratamiento se adecuó a las indicaciones de la Guia Leishvet y de la ESCAPP que establece el empleo de Alopurinol (10mg/kg cada 12h PO) + Glucantime® (100mg/kg cada 24h durante 4 semanas). 

La respuesta al tratamiento fue muy buena con resolución completa de las lesiones y normalización del proteinograma. Cuatro años más tarde se mantiene sano y el título de lesihmania ha negativizado 


Día 0
2 meses
4 meses
Valores de referencia
Proteínas totales 
7,93g/dl
7,72g/dl
8,19  g/dl 
5,6 -8 g/dl
Albúmina
22,9 %
1,82g/dl
42,2 %
3,26 g/dl
51,8 %
4,24g/dl
44-65%
2,7-4,6g/dl
Alfa-1-globulinas 
0,6 %
0,05g/dl
2,6 %
0,20 g/dl 
3,2 %
 0.26g/dl
1,1-6,3%
0,2-0,5g/dl
Alfa-2 globulinas 
6,3 %
0,50g/dl
15,5 %
1,20 g/dl 
15,5 %
1.2g/dl
1,2-17,6%
0,3-1,1g/dl
Beta globulinas
30,2 %
2,39g/dl
26,2 %
2,02 g/dl
21,1 %
1.73g/dl 
9,3-34,5%
1,3-2,7g/dl
Gamma globulinas 
40 %
3,17g/dl
13.5 %
1.04 g/dl
8,4 %
0.69 
2,6-15,1%
0,5-1,2g/dl
Cociente alb/glob
0,3
0,73
1,07
0,72 -1,90
IFI Leishmania
1/3200

1/1800
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Lecturas recomendadas

  • Lombardo G, Pennisi MG, Lupo T, Chicharro C, Solano-Gallego L. Papular dermatitis due to Leishmania infantum infection in seventeen dogs: diagnostic features, extent of the infection and treatment outcome. Parasit Vectors. 2014 Mar 24;7:120
  • Manna L, Corso R, Galiero G, Cerrone A, Muzj P, Gravino AE. Long-term follow-up of dogs with leishmaniosis treated with meglumine antimoniate plus allopurinol versus miltefosine plus allopurinol. Parasit Vectors. 2015 May 28;8:289. Libre
  • Ordeix L, Solano-Gallego L, Fondevila D, Ferrer L, Fondati A. Papular dermatitis due to Leishmania spp. infection in dogs with parasite-specific cellular immune responses. Vet Dermatol. 2005 Jun;16(3):187-91.
  • Pennisi MG, Cardoso L, Baneth G, Bourdeau P, Koutinas A, Miró G, Oliva G, Solano-Gallego L. LeishVet update and recommendations on feline leishmaniosis. Parasit Vectors. 2015 Jun 4;8:302. Libre
  • Solano-Gallego, Miró, Koutinas, Cardoso, Pennisi, Ferrer, Bourdeau, Oliva y Baneth. LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & Vectors 2011, 4:86

jueves, 19 de marzo de 2020

Enfermedad dermatológica y calidad de vida

La enfermedad dermatológica produce no sólo una pérdida de salud del animal, sino también una importante merma de la calidad de vida del paciente y de su propietario. Estas son las conclusiones del estudio realizado por Cristina Vicente y Carmen Lorente del Centro de Dermatología Veterinario ADERVET en Madrid. 
Cuando el paciente llega a la consulta del especialista, suele tener muy avanzada su enfermedad. La cronicidad de la enfermedad es la que principalmente impacta en la calidad de vida del paciente y del propietario, no la enfermedad en sí. Las enfermedades dermatológicas pueden ser controladas en manos del especialista, incluso en estadios avanzados, pero lo ideal es acudir al especialista antes de que la enfermedad se establezca en el tiempo. 
Las enfermedades dermatológicas tienen una dificultad en el diagnóstico, ya que no existen pruebas específicas para diagnosticarlas, sino que su diagnóstico depende de un protocolo de trabajo minucioso que incluye anamnesis o historia clínica y exploración clínica.  El  diagnóstico y tratamiento de la enfermedad alérgica frecuentemente necesita también la ayuda del dermatólogo. 
Las pruebas diagnósticas que necesita el dermatólogo para terminar de afinar el diagnóstico no suelen ser costosas y se pueden realizar en el mismo momento de la consulta, e incluyen raspado cutáneo, tricografía y citologíaMenos frecuente son necesarias pruebas adicionales. El diagnóstico de la enfermedad con el especialista suele ser rápido, pero puede complicarse en el veterinario de cabecera. Por ello si no se llega a un diagnóstico temprano, sigue las recomendaciones de tu veterinario cuando te deriva al especialista y acude lo antes posible. La consulta del especialista finalmente ahorra costes, pero sobre todo preocupaciones y tiempo. 
A continuación los resultados de nuestro estudio que se presentó el pasado día 7 de Marzo en el Congreso VetMadrid2020 . Si queréis ver la presentación pinchar en este link   VetCaI-QoL
VetCAI-QoL: Evaluación de QoL de pacientes y propietarios en la enfermedad dermatológica.
Vicente Andrés C, Lorente Méndez C.
ADERVET Centro de Referencia en Dermatología Veterinaria. 

La enfermedad dermatológica, sobre todo si crónica, puede tener gran impacto en la calidad de vida (QoL) de los animales y de sus propietarios1.  Recientemente se han publicado y validado diversos cuestionarios de QoL2,3,4  en relación a procesos dermatológicos, pero por su longitud resultan difíciles de utilizar en la consulta diaria.
Objetivos 
Evaluar cómo afecta la enfermedad dermatológica a la calidad de vida de los animales y propietarios que acuden a un centro de referencia en dermatología, mediante un questionario reducido de QoL de fácil aplicación en la clínica diaria.
Material y métodos
Se elabora un cuestionario, Veterinary Clinical Assessment Instrument of QoL (VetCAI-QoL), con cinco preguntas, una relacionada con la QoL del animal y cuatro con la del propietario. 
El cuestionario se proporciona a 360 clientes de un centro de dermatología veterinaria, junto a una escala de severidad de prurito5 y la autorización de uso de datos, en la primera consulta para cumplimentar en la sala de espera. 
El curso medio de enfermedad dermatológica de los pacientes hasta su llegada al especialista fue de 10 meses.
Resultados
El 100% de los propietarios completó el cuestionario. El 78%  manifestó que la enfermedad afectaba de alguna manera a su calidad de vida y/o a la de su animal. Un 72% (256) afirmaron sentir ansiedad, culpa, rabia o impotencia ante la enfermedad dermatológica de su mascota. El 58% (209) contestó que la enfermedad afectaba a la QoL de su animal y el 50% (180) que afectaba su propia QoL. En un 34% (125) de los casos, la enfermedad del animal había provocado cambios en los hábitos de vida y en el 17% (61) generaba conflictos dentro de la familia.  
Discusión 

VetCAI-QoL cumplió su objetivo al ser bien aceptado por los propietarios y proporcionar información sobre el impacto de la enfermedad dermatológica en la QoL de animales y propietarios.
Los resultados se encuentran en la línea de otros estudios2,3,4 y confirman el efecto negativo que la enfermedad dermatológica tiene en la QoL de las mascotas y de los propietarios. Resulta preocupante que el 78% de los propietarios de este estudio vea afectada en algún aspecto su QoL,  que el 72% manifiesten sentimientos de rabia e impotencia y que el 17% considere que su enfermedad afecta a sus relaciones familiares.
 Estos resultados podrían atribuirse no sólo a la patología cutánea, sino a su cronicidad y a la falta de diagnóstico hasta la visita al especialista. Es un objetivo posterior evaluar si la remisión temprana al especialista disminuiría el impacto de la enfermedad en la calidad de vida.
Conclusiones
VetCAI-QoL es una herramienta sencilla y bien aceptada que puede ser utilizada en la práctica diaria para evaluar al propietario ante la enfermedad de su animal.
La calidad de vida del paciente y del propietario que acuden al especialista dermatólogo se encuentra severamente afectada por la enfermedad cutánea del animal. 


Cuadro papular de leishmaniosis: un caso clínico

Autor:  Dra. Carmen Lorente, DVM, PhD, DipECVD Anamnesis Hass es un perro mestizo de 18meses de edad y 42 kg. Desde hace 6 mese...